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グッドライフプラン　お申込み

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株式会社　群馬銀行　御中
保証委託先：群馬信用保証株式会社　御中
保証委託先：株式会社クレディセゾン　御中

ローン仮審査申込書
兼仮保証委託申込書

  1. 私は、ローン仮審査申込書兼仮保証委託申込書（以下「仮審査申込書」という）の内容および前ページの「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」を確認のうえ、群馬信用保証株式会社（フリーローン「グッドライフプラン」の場合）または株式会社クレディセゾン（フリーローン「おまとめ太郎」の場合）の保証により、株式会社群馬銀行（以下「銀行」という）にローンの仮審査の申込みを希望します。
  2. 借入金額その他の条件は銀行宛提出の金銭消費貸借契約証書（消費者ローン契約書）によって確定し、また、保証条件は保証を行う上記いずれかの保証会社宛提出する保証委託契約書の条項に従います（Ｗｅｂ画面上で契約を締結する場合を含みます）。
  3. この仮審査申込の結果、上記いずれかの保証会社からも保証が得られない場合にも銀行および保証会社に対して一切異議を述べません。また、保証会社の保証が得られない場合は銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。

【個人情報の取扱に関するご注意】

  1. （1）お客さまが申込みされ、または、契約された事実に関する情報は、 与信判断および与信後の管理のため銀行および保証会社（群馬信用保証株式会社。リトライ審査が行われる場合は株式会社クレディセゾンを含む。以下同じ）が加盟する個人信用情報機関へ登録され、当該機関の加盟与信業者および当該機関と提携する他の個人信用情報機関の加盟与信業者により利用されます。
  2. （2）詳細については、前ページ記載の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」（以下「同意条項」という）をご確認ください。
    また、グッドライフプラン用同意条項記載の【株式会社群馬銀行・群馬信用保証株式会社に対する同意内容】（以下「グッドライフプラン用同意内容」という）第1条（1）B．⑩、のうちダイレクトメールの発送等（ダイレクトメール、電話による金融商品やサービスのご案内）、フリーローン「おまとめ太郎」用同意条項記載の【株式会社群馬銀行に対する同意内容】（以下「おまとめ太郎用同意内容Ⅰ」という）第1条（2）⑩、または【株式会社クレディセゾンに対する同意内容】（以下「おまとめ太郎用同意内容II」という）第2条（1）について同意されない場合は、それぞれグッドライフプラン用同意内容第10条、おまとめ太郎用同意内容I第10条、またはおまとめ太郎用同意内容II第2条（2）に基づき対応させていただきますので、別途、銀行または保証会社までお申し出ください。
借入希望日（半角数字）
年月日

2016年3月31日

お取引口座

店名(お取引希望店)（全角文字）

支店名検索

  • 上の「支店名検索」ボタンを押して、支店名を検索してください。
  • 店名（お取引希望店）は直接入力も可能です。入力する際は「○○支店」「○○出張所」とご入力ください。
口座番号（半角数字）

上記支店で普通預金口座をお持ちの場合入力

口座をお持ちでない場合は入力不要
普通

1111111

  • お申込人ご本人さまの普通預金口座番号をご入力ください。
  • 既にローンをお借り入れされている方は、ご返済されている口座のある支店名と口座番号をご入力ください。なお、口座をお持ちでない方は、お取引希望支店名をご入力ください。

お申込人

氏名（全角文字）
姓名

群馬　太郎

外国人の方は、本国名を入力してください。(先頭から入力できるところまで入力してください)
フリガナ（全角カナ）
姓名

グンマ　タロウ

外国人の方は、本国名をフルネームで入力してください。
生年月日（半角数字）
年月日

1985年7月8日
年齢（半角数字）
満歳

30歳

満18歳以上で、最終ご返済時の年齢が満76歳未満の方
性別
メールアドレス（半角英数字）

aaa@gunmabank.jp
メールアドレス(確認用)（半角英数字）

※確認の為、上記でご入力したメールアドレスを再度ご入力ください。

  • 以下の条件に該当するメールアドレスはご使用いただけませんので、別のメールアドレスをご使用ください。
    　
    例 .xxxx@gunmabank.jp
    　ドットで始まる場合
    例 xxxx.@gunmabank.jp
    　@(アットマーク)の直前又は直後にドットがある場合
    例 xx..xx@gunmabank.jp
    　@(アットマーク)の前にドットが連続して存在する場合
    例 xx(xx)@gunmabank.jp
    　使用不可な文字(スペース()<>,;:\"[]など)が含まれている場合
  • 一部の携帯キャリアやフリーメールでは、ご自身で設定変更等を行っていない場合でも、自動的にPCメールやURL付のメールを迷惑メールと判断し、迷惑メールフォルダに振り分けることがあります。
  • 当行からのご連絡は、ドメイン「@gunmabank.co.jp」よりご連絡いたします。
    迷惑フィルターなどの解除または「@gunmabank.co.jp」のドメイン許可設定をお願いします。
電話番号（半角数字）

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027-252-1111
携帯--

090-1111-2222
郵便番号（半角数字）
〒-

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371-8611
住所（全角文字）

前橋市元総社町１９４番地

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